Formulir Order Website
Rek. BCA 0300.7626.20 an.Yustin Nugraheni
Nama Pemohon
*
Nama Depan
Nama Belakang
Email Aktif
*
contoh: pemdesmranggen@gmail.com
Handphone
*
HP/ Whatsapp
Alamat Desa
*
Desa/ Kelurahan
Kecamatan
Kota/ Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
ID Pemohon
*
Browse Files
Upload KTP/ SIM pemohon
Cancel
of
Nama Website
*
contoh : mranggen.desa.or.id
Harga Pilihan Domain
*
desaanda.desa.or.id - Rp.500.000
desaanda.web.id - Rp.600.000
desaanda.com - Rp.700.000
desaanda.id - Rp.800.000
Captcha
*
Submit
Tujuan Rek.Transfer
Rek. BCA 0300.7626.20 an.Yustin Nugraheni
Should be Empty:
Now create your own JotForm - It's free!
Create your own JotForm